По крови целиакии нет, но по биопсии, с учетом того,что щеточная кайма местами нарушена написали, что исключить целиакию нельзя, хелик у меня пожизненно единичный,а вот гастрит нарисовался специфичный, только у 1 % населения такой есть, я экслюзив и раритет короче..
Добавлено: [time]28 февраля 2019, 12:22:44[/time]
Ю.В. Горгун, А.С. Портянко
Клинико-морфологическая диагностика целиакии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание тонкой кишки, которое обусловлено генетически детерминированной непереносимостью пищевого глютена (белка злаковых растений) и характеризуется развитием атрофии ворсинок вследствие исключения глютена (N.D. Parnell, P.J. Ciclitira, 1999).
Популяционные скрининговые исследования, проведенные в последние годы, показали, что частота этого заболевания достигает 1% [14], причем у большинства пациентов оно протекает бессимптомно либо имеет неяркие или нетипичные (внекишечные) клинические проявления, в связи с чем долгое время остается недиагностированным. Так, у взрослых целиакия, как правило, диагностируется не ранее, чем через 10 лет от появления первых клинических признаков болезни, и в Европе на каждый случай установленного диагноза целиакии приходится 5—13 невыявленных случаев [3]. Между тем наличие целиакии сопряжено с повышением риска развития аутоиммунной патологии (до 20%) и некоторых онкологических заболеваний (в 5—7 раз повышен риск неходжкинских лимфом, в 24—40 раз — лимфом желудочно-кишечного тракта [2, 3, 6, 21]), причем имеются данные, что своевременное назначение аглютеновой диеты позволяет не только снизить тяжесть проявлений самой целиакии, но и предотвратить развитие ассоциированных с ней заболеваний [4, 9, 25]. Таким образом, диагностика целиакии — актуальная проблема современной клинической медицины.
В процессе диагностики целиакии выделяют три основных составляющих: клиническую, сероиммунологическую и морфологическую.Клиническая диагностика целиакии
Классическое проявление целиакии — синдром мальабсорбции (нарушенного всасывания): хроническая диарея, полифекалия, метеоризм, снижение массы тела, гипопротеинемия, признаки дефицита витаминов и микроэлементов. Однако во многих случаях кишечная симптоматика может либо вовсе отсутствовать, либо отходить на второй план, уступая место внекишечным проявлениям, преобладающим в клинической картине. Спектр основных типичных и атипичных проявлений целиакии представлен ниже. Очевидно, что все перечисленные симптомы неспецифичны, поэтому ни отдельные проявления, ни их сочетания нельзя расценивать как самостоятельные диагностические критерии заболевания, однако их наличие позволяет предположить диагноз целиакии, если отсутствуют другие патологические состояния, объясняющие имеющуюся симптоматику.
Клинические проявления целиакии Типичные проявления
— синдром мальабсорбции:
— диарея;
— вздутие живота;
— снижение массы тела;
— непереносимость молочных продуктов;
— стеаторея
Атипичные проявления
неспецифические:
хроническая усталость;
слабость;
утомляемость
гематологические:
анемия (железодефицитная, фолиеводефицитная, В12-дефицитная);
кровоточивость, склонность к образованию кровоподтеков;
гипоспленизм
неврологические:
периферическая нейропатия;
мозжечковая атаксия;
эпилепсия
метаболические:
боли в костях;
остеопороз,
остеомаляция;
низкий рост;
признаки дефицита витаминов
гинекологические:
задержка полового созревания;
аменорея;
бесплодие;
рецидивирующие выкидыши
гастроинтестинальные:
запоры;
синдром раздраженной кишки;
диспепсия;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
гипертрансаминаземия
психиатрические:
депрессия;
психоз;
шизофрения
дерматологические:
атопический дерматит;
алопеция;
фолликулярный кератоз
другие:
артралгии;
афтозный стоматит
Кроме того, в диагностике целиакии большую роль играет формирование
групп риска, в которые входят лица, имеющие более высокую, чем в общей популяции, вероятность развития целиакии. Группы риска, указанные в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (OMGE) [3], представлены ниже:
Родственники первой и второй степени родства
5—15%
Синдром Дауна
12%
Аутоиммунные болезни щитовидной железы
5%
Сахарный диабет 1 типа
5—6%
Лимфоцитарный колит
15—27%
Синдром хронической усталости
Хронический активный гепатит
Синдром раздраженной кишки
2%
Пациентам, имеющим клинические симптомы, позволяющие подозревать целиакию, а также лицам из групп риска показано проведение сероиммунологического тестирования на маркеры целиакии.
Сероиммунологическое тестирование
К сероиммунологическим маркерам целиакии относятся:
- антиглиадиновые антитела (AGA-IgA, AGA-IgG);
- антитела к компонентам соединительной ткани:
ретикулину (ARA-IgA);
эндомизию (EMA-IgA, EMA-IgG);
тканевой трансглютаминазе (anti-tTG-IgA, anti-tTG-IgG).
Антиглиадиновые антитела — классический серологический маркер целиакии, однако в настоящее время использование этого теста не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности (70—80%) . Тест на антиретикулиновые антитела также не нашел широкого применения. Таким образом, современная серологическая диагностика целиакии основана на обнаружении антител к тканевой трансглютаминазе и (или) эндомизийных антител, антигеном для которых также является тканевая трансглютаминаза.
Как правило, для диагностики целиакии определяют антитела класса IgA. EMA-IgA выявляют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве тканевого субстрата пищевода обезьяны или человеческой пуповины. Несмотря на некоторую долю субъективизма в оценке результатов иммунофлюоресцентных исследований, именно данный тест считают «золотым стандартом» серологической диагностики целиакии, поскольку его специфичность достигает 100% при чувствительности около 90%. Аnti-tTG-IgA определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA), причем если в тестах первого поколения антигеном была тканевая трансглютаминаза из печени морских свинок, то в настоящее время с этой целью используют человеческую или рекомбинантную тканевую трансглютаминазу, что позволило повысить точность теста. Чувствительность аnti-tTG-IgA в диагностике целиакии составляет 91—97%, специфичность близка к 100%.
При проведении серологической диагностики особого внимания требуют пациенты, страдающие селективным дефицитом IgA. У них даже в случае целиакии маркеры класса IgA могут не определяться, в связи с чем больным, имеющим низкий уровень общего IgA, рекомендуется проводить тестирование на anti-tTG, EMA- или AGA-IgG .Ложноотрицательные результаты EMA- и anti-tTG-тестов могут быть получены также у лиц с ранними морфологическими стадиями целиакии (Marsh I, II). Известно, что уровень этих маркеров в сыворотке крови нарастает с увеличением степени атрофии слизистой оболочки, поэтому отрицательные результаты серологического исследования у пациентов с клиническими признаками целиакии не должны являться основанием для отказа от проведения дуоденоеюнальной биопсии.
Возможны и ложноположительные результаты тестирования на маркеры целиакии, которые наблюдаются, как правило, при наличии аутоиммунных заболеваний.
Несмотря на то что EMA и anti-tTG реагируют с одним и тем же антигеном, результаты тестов не всегда совпадают. Это объясняют разницей в чувствительности используемых методов. Кроме того, не исключено, что ЕМА могут реагировать не только с тканевой трансглютаминазой, но и с другими антигенами, например актином или бета-цепью АТФ-синтазы.
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылку
Добавлено: [time]28 февраля 2019, 12:27:01[/time]
Эндоскопия в диагностике целиакииПодозрение на целиакию является основанием для назначения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая проводится прежде всего с целью получения образцов слизистой оболочки для последующего морфологического исследования [3]. Как правило, биоптаты берут из нескольких (обычно трех) точек нисходящей ветви 12-перстной кишки (ДПК). Однако в редких случаях изменения, характерные для целиакии, могут обнаруживаться только в тощей кишке, поэтому в случае положительных результатов сероиммунологического тестирования и при отсутствии изменений в слизистой оболочке дистальных отделов ДПК целесообразно повторно выполнить биопсию дистальнее связки Трейтца [12]. Полученный материал непосредственно после извлечения из щипцов укладывают на фильтровальную бумагу эпителиальным слоем кверху и лишь затем помещают в раствор формалина (вместе с кусочком фильтровальной бумаги, к которому он фиксирован). Такая фиксация биоптатов в дальнейшем облегчает ориентацию гистологического препарата, важную для его правильной оценки.
У части больных, страдающих целиакией, при рутинном эндоскопическом исследовании в ДПК могут быть выявлены характерные изменения слизистой оболочки, к которым относятся [3, 5, 19]:
- уменьшение количества или исчезновение складок;
- фестончатость складок;
- мозаичный рисунок слизистой оболочки;
- видимый сосудистый рисунок;
- нодулярность.
Как правило, эти изменения определяются в нисходящей части ДПК, однако могут наблюдаться и в луковице. Специфичность данных признаков в отношении атрофии слизистой оболочки тонкой кишки весьма высока и достигает 92—99%, однако чувствительность, по разным данным, составляет лишь 9—88% и зависит от степени атрофии [5]. Так, при частичной атрофии (Marsh IIIA) указанные эндоскопические маркеры выявляются реже, чем при субтотальной (Marsh IIIВ) или тотальной (Marsh IIIС) атрофии. Данные об эндоскопической картине слизистой оболочки тонкой кишки у лиц с неатрофическими стадиями целиакии (Marsh I—II) отсутствуют, однако можно предположить, что на этих стадиях эндоскопическое исследование не позволяет выявить каких-либо изменений, поскольку высота ворсинок тонкой кишки не изменена. Таким образом, нормальная эндоскопическая картина не исключает диагноз целиакии и не должна являться основанием для отказа от проведения дистальной дуоденальной биопсии, назначенной исходя из клинико-лабораторных данных. Если же при выполнении гастродуоденоскопии установлены эндоскопические маркеры целиакии, следует произвести биопсию независимо от показаний, по которым пациент направлялся на исследование. Использование таких методов, как капсульная эндоскопия и zoom-эндоскопия, позволит повысить чувствительность эндоскопического исследования в диагностике целиакии
Добавлено: [time]28 февраля 2019, 12:35:56[/time]
Морфологическая диагностика целиакииМорфологическая диагностика целиакии основывается на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.
Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением (гиперплазией) крипт [17]. Для диагностики целиакии важное значение имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты, которое в норме составляет не менее 2:1 [11]. Оценить это соотношение возможно лишь в случае правильной ориентации гистологического препарата [8], критерием репрезентативности которого является наличие как минимум трех рядом расположенных срезанных продольно ворсинок и крипт.
Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает два компонента: инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки. Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов [23].
Повышение содержания МЭЛ в ворсинках, или интраэпителиальный лимфоцитоз, – типичное гистологическое проявление целиакии [7, 8]. Повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами хотя и характерна для целиакии, однако не имеет самостоятельного диагностического значения и может учитываться только при наличии других гистологических признаков заболевания. Среди клеток, инфильтрирующих как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве могут обнаруживаться нейтрофилы.
В зависимости от наличия и сочетания признаков гистологическая картина целиакии классифицируется в соответствии с модифицированной системой Marsh [17], представленной в табл. 3.
Стадия
Гистологические изменения
Marsh I
Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ
Marsh II
Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ + гиперплазия (удлинение) крипт (отношение высоты ворсинки к глубине крипты менее 2:1)
Marsh IIIA
Частичная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт
Marsh IIIB
Субтотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт
Marsh IIIC
Тотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт
Таблица 3. Гистологическая классификация целиакии
Marsh I. Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами – самое раннее гистологическое проявление глютеновой энтеропатии. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется на всех стадиях целиакии, однако на поздних (атрофических) стадиях (Marsh IIIB—C) оценить содержание МЭЛ в эпителии бывает достаточно сложно из-за выраженной регенераторно-дистрофической псевдостратификации эпителия.
Marsh II. Первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки — удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии). На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется. Оценка отношения длины ворсинки к глубине крипты должна производиться только в правильно ориентированном препарате.
Marsh III. В последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC). В таких случаях строение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает толстую кишку. Для этой стадии также характерны изменения поверхностного эпителия, связанные с его повреждением и попыткой регенерации: увеличение размеров клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размеров ядра, просветление ядерного хроматина, потеря ядрами базальной ориентации (псевдостратификация эпителия), размытость и нечеткость щеточной каемки (может вообще исчезнуть).
Добавлено: [time]28 февраля 2019, 13:01:25[/time]
МЭЛ у меня 30/100, с учетом того, что я могу годами не есть глютен, последний год ем и опять инфильтрация эпителя лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами..ну и лимфоидные скопления( может быть коллагена объелась потому что, за неделю банку кокосового сока приговорила, а жиры они такие, коварные)
Известно, что лимфоцитарный колит наблюдаются, как правило, у больных с синдромом Шегрена, ревматоидным артритом и глютеновой энтеропатией, т. е. заболеваниями, ассоциирующимися с HLA А1-и HLA АЗ-антигенами.
Добавлено: [time]28 февраля 2019, 14:58:55[/time]
в 7 из 10 случаев панель на целиакию дает ложно отицательный результат
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылку, понятно почему по крови ничего не видно
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылкуа если я его еще и ем ограниченно, то смысла делать особо нет
Добавлено: 28 Февраль 2019, 15:52:18
Как сдавать на целиакию (пишет иммунолог -аллерголог с 5 летним стажем)
Сначала общий IgA. Если он резко снижен, то учитывать это в последующих анализах (объясню ниже). Из тестов крови: антитела к тканевой трансглутаминазе и антитела к глиадину - если они класса IgA, и оба будут повышены, то это достаточно специфичый показатель. Также информативным является анализ антител к эндомизию - то только если он выполнен не методом ИФА (ELISA), а непрямой иммунофлюоресценцией. Не тратьте деньги на антитела к эндомизию
методом ИФА - это будет полная ерунда.
В Москве этот анализ раньше правильно делался лишь в НИИ Гастроэнтерологии. В Питере - только в 1 Меде, в лаборатории аутоиммунных заболеваний, в других городах не знаю.
Далее, если общий IgA снижен, то все эти три самые специфичные анализы по крови увы, не получатся, то есть эти аутоантитела класса IgA могут быть в норме или лишь слегка повышены, так как общего IgA мало. В этом случае придется ориентироваться на результаты антител к глутамину, тканевой трансглутаминазе и эндомизию (снова - только непрямая иммунофлюоресценция, никакого ИФА!) класса IgG. Если все три показателя резко повышены, а общий IgA низок, диагноз целиакии весьма вероятен, но специфичность этих тестов на класс IgG ниже, чем на IgA.
И четвертый тест инвазивный - это биопсия кишки с ее гистологическим обследованием. Находят типичные для целиакии изменения. Ее лучше всего делать опять же в НИИ Гастроэнтерологии в Москве. Биопсия до сих пор считается самым точным тестом.
Этого хватит, чтоб доказать или опровергнуть заболевание.
Еще одна особенность всех четырех тестов, которые я перечислила - они хорошо работают лишь при отсутствии безглютеновой диеты. Если ребенок уже на диете, то они все могут быть в пределах нормы просто из-за диеты. В этом случае решение о необходимости отмены (полной отмены!) диеты, чтоб опровергнуть целиакию, должен решать врач. В целом, если в начале диеты наступило явное улучшение, то обычно с диеты не снимают, чтоб не навредить, и это
улучшение на диете само по себе считается подтверждением целиакии.Пятый тест многие доктора очень любят, так как он не меняется при наличии или отсутствии диеты - это HLA типирование, которое покажет типичные (или нет) для целиакии результаты. Я не советую тратить на него свои деньги, так как он не особо специфичен.
На этом с более-менее нужными вам тестами все. Остальное, что могут предлагать, скорей всего неспецифично, ненужно и от лукавого. Или это тесты, исключающие/подтверждающие другие заболевания с похожими симптомами.
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылку
Автор
Тема: Целиакия (Прочитано 448684 раз)