Кусок из статьи Беккера Срк-4, лечение.
Далее, очень важно систематическое потребление растворимых пищевых волокон (растворимой клетчатки, растворимой целлюлозы) - например, псиллиума (Метамуцил и его аналоги). Это одинаково хорошо и полезно и при СРК с преобладанием поносов, и при СРК с преобладанием запоров. Это позволяет наладить более регулярный систематический стул без запоров, поносов и вздутий. Напротив, НЕрастворимая клетчатка (отруби и др.) нередко даже ухудшает симптоматику СРК, и ею увлекаться не нужно и даже вредно.
Теперь поговорим о медикаментах. О лекарствах, эффективных при СРК.
Самое важное и самое эффективное при СРК - это, как ни странно, не какие-то специфические кишечные лекарства, а самые что ни на есть обыкновенные антидепрессанты. Они действуют не только "на голову" (еще раз повторюсь, что никто и не говорит, будто при СРК "вся проблема только в голове"), но и на серотониновые и прочие рецепторы кишечника.
СРК с преобладанием поносов и/или болевого синдрома - это одна из немногих клинических ситуаций, при которых я предпочитаю назначать в качестве препаратов первой линии трициклические антидепрессанты - особенно амитриптилин, во вторую очередь анафранил. Хотя вообще-то ТЦА не относятся к моим любимым антидепрессантам, из-за худшей переносимости и бОльшего числа побочек по сравнению с современными СИОЗС и СИОЗСИН. Но при СРК с преобладанием поносов или болей они имеют преимущество в эффективности, и бывают эффективны в малых дозах, меньших, чем при эндогенных депрессиях (типа 75 мг амитриптилина или 100 мг анафранила), и удовлетворительно переносятся.
А если почему-либо ТЦА данному больному не идёт или плохо переносится, то я предпочитаю при СРК с поносами или болями назначать СИОЗСИН (венлафаксин или дулоксетин) либо пароксетин (из всех СИОЗС он чаще других "запирает").
А при СРК с запорами - я предпочитаю другие СИОЗС (эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, флувоксамин).
Очень люблю при СРК назначать миртазапин или миансерин - помимо всего прочего, он блокатор 5-HT3 и 5-HT2 серотониновых рецепторов кишечника и ЦНС, тормозит перистальтику, уменьшает поносы, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, оказывает противорвотное действие и уменьшает нередко имеющуюся у больных с СРК тошноту.
По той же причине я люблю назначать в составе схем тразодон (5-HT2 блокатор) и атипичные нейролептики типа кветиапина, оланзапина (тоже мощные 5-HT2 блокаторы в кишечнике и ЦНС). И еще они хорошо сочетаются с другими антидепрессантами - то есть, никто не мешает нам при недостаточной эффективности одного антидепрессанта замутить комбинацию наподобие "венлафаксин + миртазапин" или "флуоксетин + оланзапин"
Эффективны при СРК также анксиолитики, прежде всего бензодиазепиновые (на Западе даже есть масса комбинированных препаратов типа "бензодиазепин + спазмолитик/антидиарейное средство" - например, диазепам + отилониум, или диазепам + лоперамид в одной таблетке - специально для лечения больных с СРК). Причем эффект бензодиазепинов при СРК не обязательно и не только центральный, через голову - он отчасти и кишечный, через бензодиазепиново-ГАМК рецепторный аппарат кишечника. И показано, что у многих больных с СРК толерантность к "кишечному" эффекту бензодиазепинов не развивается, даже когда развивается толерантность к анксиолитическому и седативному эффектам. Поэтому на Западе бензодиазепины при СРК назначают много, охотно и часто, и часто - в составе комбинированных таблеток. И не особенно боятся развития зависимости. Ну а в России, ввиду особенностей регулирования выписки бензодиазепинов, приходится довольствоваться тем, что пока не занесено в наркосписки - феназепамом, грандаксином... Слава богу, есть удовлетворительно работающий небензодиазепиновый стрезам (этифоксин). Есть послабее, но вроде бы тоже работающий адаптол (мебикар), который я, впрочем, при СРК не жалую из-за наличия у него самого желудочно-кишечных побочек. И есть седативный антигистамин атаракс (гидроксизин), который я в качестве анксиолитика не люблю и не применяю, но при кожном зуде или при СРК как дополнительное средство - ради бога, почему нет, если помогает. Афобазол не применяю и никому применять не рекомендую, ибо фуфломицин.
Еще СРК - одна из немногих клинических ситуаций, где я охотно и с удовольствием применяю в качестве анксиолитика и регулятора перистальтики устаревший для всего остального древний советский беллатаминал - в нем в составе бутобарбитал (спазмолитик, седатик и слабый анксиолитик), дигидроэрготамин (альфа-1 блокатор, что хорошо, поскольку наш кишечник обильно засыпан симпатоадреналовыми импульсами) и атропин (холинолитик, спазмолитик и антидиарейное средство). Прям ваще то-что-надо
Эффективен при СРК с преобладанием поносов финлепсин (карбамазепин), причем не только за счет центрального действия, но и за счет действия на "тормозные" аденозиновые рецепторы кишечника. И СРК - это одна из немногих клинических ситуаций, в которых я из всех нормотимиков предпочитаю в качестве средства первой линии именно карбамазепин, а не имеющие желудочно-кишечные побочки и нередко сами вызывающие поносы вальпроаты (депакин/конвулекс) или литий.
Эффективны при СРК с преобладанием поносов или болей также лирика (прегабалин) и габапентин, а также баклофен. Причем опять-таки - не только из-за центрального анксиолитического, анальгетического и миорелаксирующего действия на напряженные мышцы брюшной стенки, но и из-за прямого действия на ГАМК-рецепторы кишечника.
И здесь я тоже очень люблю комбинации - например, "амитриптилин + финлепсин", "амитриптилин + лирика"
Еще при СРК эффективны промоторики - такие, как эглонил (сульпирид), мотилиум (домперидон), церукал (метоклопрамид), ганатон (итоприд). Причем, что интересно, их эффективность универсальна - несмотря на то, что зовутся они прокинетиками и должны "ускорять" перистальтику, на самом деле они хороши и при СРК с преобладанием запоров, и при СРК с преобладанием поносов. Они делают перистальтику ЖКТ более стабильной и предсказуемой, и урежают как поносы, так и запоры. Очень люблю эту группу
И опять же часто комбинирую - например, амитриптилин с финлепсином и вышеупомянутым эглонилом
Очень хорошо при СРК с преобладанием поносов работает 5-HT3 антагонист ондансетрон (зофран, латран, китрил, осетрон) и другие сетроны - гранисетрон, трописетрон, палоносетрон - можно курсами, можно под язык "по потребности", когда прихватило. Очень ценю. А если бы его цена не кусалась, то ценил бы еще больше. А на Западе даже есть для СРК специальный 5-HT3 антагонист алосетрон, которого нет в России.
Эффективны при СРК с преобладанием поносов и болей центральные альфа-2 адреностимуляторы и блокаторы имидазолиновых рецепторов типа клофелина, но из-за того, что клофелин нынче в России учётный, а также из-за синдрома отмены клонидина, пришлось приспособиться юзать Физиотенз (моксонидин) и сирдалуд (тизанидин). Голь на выдумки хитра
Эффективны бывают антагонисты кальция - верапамил, "дипины" (нифедипин и др.), оказывающие не только психотропное (нормотимическое и противотревожное), но и прямое спазмолитическое действие на кишечник.
Есть некоторое количество пациентов, которым помогает, когда "прихватывает", антимигренозный препарат суматриптан (5-HT1B/D агонист) и другие триптаны. Но это не для систематического лечения.
При СРК с преобладанием запоров - хорошо работает 5-HT4 агонист тегасерод, аналоги простагландинов - мисопростол (сайтотек), любипростон, а также агонист мотилиновых рецепторов антибиотик эритромицин (курсами, когда совсем все плохо с запорами).
Симптоматически - применяю при поносах антидиарейные препараты (имодиум - лоперамид, атропин в каплях, дифеноксилат, кодеин), спазмолитики (отилониум, мебеверин, дротаверин, папаверин и др.). Курсами, при обострениях. Или по потребности (типа - прихватило - положил сублингвально имодиум). Не постоянно. При запорах - соответствующая диета, мягкие слабительные типа лактулозы, сорбитола, магния оксида.
При СРК с преобладанием болей - симптоматически, в дополнение к психотропной терапии, по потребности спазмоанальгетики (типа баралгин, спазмалгон) или НПВС типа ибупрофена (ингибиторы ЦОГ) коротким курсом при обострениях. Длительный прием НПВС - не рекомендую, т.к. показано, что длительный прием НПВС нередко служат причиной ухудшения состояния при СРК.
В дополнение к психотропным средствам иногда назначаю курсом с целью коррекции воспалительного компонента (то самое знаменитое нейрогенное воспаление) 5-аминосалициловую кислоту (месалазин, салофальк) или сульфасалазин (салозинал), или делагил (хлорохин), или кетотифен, или антагонисты лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст). Другое при СРК не юзаю - более серьезные противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты, такие, как метотрексат или меркаптопурин, или циклоспорин, при СРК не показаны и не оправдывают риск побочных эффектов, зато оправданы при НЯК или болезни Крона.
Охотно назначаю бакпрепараты, короткий курс "кишечных антибиотиков", т.к. есть данные, что дисбиоз и избыточный рост бактерий в тонкой кишке усугубляют симптоматику СРК.
Добавлено: [time]31 марта 2016, 20:14:10[/time]
Флуоксетин у меня валяется.
Добавлено: [time]31 марта 2016, 20:16:22[/time]
Церукал?
Добавлено: 31 Март 2016, 20:20:17
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылкуКуплю наверно. Апрелька, церукал не юзала?
