Синдром избыточного бактериального роста – это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно–патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно–патогенных представителей микробиоты толстой кишки [2,8–10].
Следует подчеркнуть, что понятие СИБР в международной литературе относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке.
Выделяют несколько основных механизмов, приводящих к СИБР [8,10].
Первый механизм обусловлен гипо– или ахлоргидрией любого происхождения. Сни¬жение защитного кислотного барьера позволяет микробам из ротовой полости и верхних отделов респираторного тракта колонизировать желудок и далее – тонкую кишку. В основе этого процесса могут лежать разные причины, но наиболее часто этот путь микробного обсеменения тонкой кишки возникает после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции, при аутоиммунном гастрите, при аутоиммунных заболеваниях, таких как пернициозная анемия и склеродермия.
Второй механизм развития СИБР обусловлен нарушением так называемого «клиренса кишечника», т.е. нарушением способности тонкой кишки элиминировать попавшие в нее патогенные или условно–патогенные микроорганизмы. Нарушение клиренса происходит при снижении активности защитных механизмов, поддерживающих постоянство микробиоты тонкой кишки: угнетение двигательной активности, снижение синтеза бактерицидных веществ и секреторного IgA, снижение фагоцитарной функции макрофагов слизистой оболочки тонкой кишки и др.
Третий механизм связан с ретроградной транслокацией микрофлоры из толстой кишки в тонкую вследствие недостаточности илеоцекального клапана при воспалении или мо¬торных нарушениях толстой кишки. Почти любое гастро¬эн¬терологическое заболевание может привести к развитию СИБР (табл. 2).
Методы оценки СИБР
Диагностика СИБР весьма сложна, т.к. методы забора содержимого тонкой кишки слишком трудоемкие. Для этой цели разработан простой и удобный метод по определению концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки глюкозой или лактозой (дыхательный водородный тест) [8]. При наличии СИБР уровень водорода в выдыхаемом воздухе высокий за счет образования микробных метаболитов в тонкой кишке. Этим же методом можно мониторировать результаты лечения различными препаратами, подавляющими рост избыточной флоры в тонкой кишке. Метод дешев, прост в исполнении, однако, к сожалению, не имеет широкого распространения в России. Лечебная тактика при микробных нарушениях зависит от степени их выраженности, наличия клинических проявлений, транслокации бактерий в другие биотопы. В ряде случаев при наличии СИБР возникает необходимость проведения «селективной микробной деконтаминации кишечника». Это понятие подразумевает проведение санации ки¬шеч¬ника (деконтаминации) препаратами, селективно подавляющими рост чужеродной флоры и не влияющими на нормофлору. С целью деконтаминации применяют не¬сколько групп средств:
• антибактериальные препараты
• непатогенные грибы
• спорообразующие препараты на основе представителей транзиторной флоры
• микробные метаболиты.
Антибиотики
Оптимальный антибактериальный препарат для деконтаминации тонкой кишки и устранения СИБР должен отвечать следующим требованиям:
• иметь минимальную абсорбцию из кишечника
• создавать высокую концентрацию в полости кишки
• обладать селективностью (должен подавлять чужеродную флору и не влиять на нормофлору
• иметь широкий спектр антимикробного действия, включая аэробов и анаэробов
• иметь минимум побочных эффектов и быть безо¬пасным
• иметь доказанную клиническую эффективность
Одним их новых в России и наиболее интересным со всех трех точек зрения препаратом является производное рифамицина – препарат рифаксимин (Альфа–нормикс). Это не абсорбируемый (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ. Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местнодействующим кишечным антисептиком. Рифа¬кси¬мин хорошо переносится, имеет минимум побочных эф¬фек¬тов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр антибактериального действия против грамположительных (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escheri¬chia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vibrio cholerae) аэробных бактерий и грампо¬ло¬жительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грамот¬ри¬цательных (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helico¬bacter pylori) анаэробов [13]. Такой спектр действия определяет те¬ра¬певтические возможности препарата. Таким образом, ри¬фак¬симин удовлетворяет всем основ¬ным требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату.
Из других эффективных антибактериальных средств можно назвать производные оксихинолонов, нитрофурановые низкоабсорбируемые призводные (нифуроксазид) и нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) [2,14]. Хотя последняя группа всасывается из толстой кишки, но, тем не менее, применение ее эффективно, главным образом, при контаминации анаэробными микроорганизмами. Длитель¬ность курса деконтаминации при СИБР составляет 12–14 дней.
Непатогенные грибы
При непереносимости антибактериальных препаратов возможно и эффективно назначение средств на основе непатогенных дрожжевых грибков рода S. boulardii. В то же время S. boulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки и устойчивы к действию соляной кислоты. При ежедневном приеме они обнаруживается во всех отделах ЖКТ, в том числе в тонкой кишке. Эти дрожжи являются для человека транзиторной флорой, поэтому через 2–5 дней после окончания приема препарата полностью выводятся из организма без побочных явлений. Препарат не всасывается из просвета ЖКТ и является местнодействующим кишечным антисептиком. Анти¬ми¬кроб¬ное действие S. boulardii было установлено in vitro и in vivo в отношении возбудителей кишечных инфекций (Cl. difficile, сальмонелл, шигелл, иерсинний), простейших (лямблий и ряда) условно–патогенных микроорганизмов (патогенных кокков, грибов, клебсиелы и др.), способных приводить к развитию СИБР [16].
Спорообразующие апатогенные антибактериальные средства также могут применяться при СИБР, как альтернатива антибиотикам в случае их непереносимости. К этой группе относятся лекарственные препараты на основе сенной палочки Вacillus subtilis и сходного с ней микроорганизма В. cereus. Споровые микроорганизмы являются для человека транзиторной флорой, поэтому быстро элиминируются из кишечника после прекращения приема.
Дополнительным средством, восстанавливающим микрофлору преимущественно тонкой кишки, является микробный метаболит хилак форте [17]. Основными биологически активными компонентами, входящими в состав хилака форте являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и молочная кислота, полученные из сахаролитических и протеолитических представителей нормальной кишечной микрофлоры. Концентрация биологически активных веществ в одной капле препарата соответствует действию соответствующих метаболитов из 1010 бактерий
Таким образом, тактика лечения ХП с СИБР должна строиться следующим образом:
• адекватная ферментная терапия (Креон 75000 МЕ и более в сутки)
• деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин)
• микробные метаболиты
• нормализация микробиоценоза толстой кишки про– и пребиотиками (при необходимости)
• устранение моторных нарушений – дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).
Автор
Тема: СИБР (синдром избыточного бактериального роста) (Прочитано 131515 раз)