СРК является одним из самых распространенных патологических состояний в медицинской практике, от этого заболевания страдает примерно 15—20% всего взрослого населения.
В роли важного патогенетического фактора все чаще рассматриваются изменения состава бактериальной микрофлоры4. Закономерны попытки скорректировать данные изменения при помощи пробиотиков, однако частота улучшения состояния на фоне их приема невелика4.
Некоторые исследования показали эффективность антибиотиков с низкой абсорбцией, но выводы исследований неоднозначны из-за проблем с критериями отбора пациентов, конечными точками исследований, а также с методами статистического анализа.
Кроме того, результаты дыхательного теста с лактулозой во многих исследованиях трактовались как признак избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, однако данное заключение не всегда верно5-8.
В своей статье Пиментал (Pimentel) и соавт. предоставляют отчет о результатах двух крупных двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях с одинаковым дизайном (TARGET 1 и TARGET 2). Оценивалась эффективность рифаксимина, антибиотика с низкой всасываемостью, у больных с СРК без запоров9.
Было отобрано 1260 пациентов для изучения рифаксимина в дозе 550 мг три раза в день или плацебо в течение 2 недель с последующим 10- недельным периодом наблюдения. Первичной конечной точкой была доля больных, отметивших достоверное ослабление симптомов СРК по шкале ответов (да или нет) на вопрос об их купировании, задаваемый в течение 4 недель еженедельно после курса терапии.
Ключевой вторичной конечной точкой была доля пациентов, отметивших достоверное уменьшение метеоризма в течение того же периода времени. Эти крупные, многоцентровые исследования подтвердили, что в группе с СРК без запоров пациенты, получающие рифаксимин, имеют значительно лучший ответ на лечение, чем в группе плацебо.
Рифаксимин - это плохо всасывающийся в желудочно-кишечном тракте пероральный антибиотик широкого спектра действия, эффективный в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий и анаэробов, в том числе, Clostridium difficile. Он широко применяется при лечении и профилактике диареи путешественников, при его использовании отмечены благоприятные профиль побочных эффектов и показатели безопасности, а также низкая вероятность развития резистентности возбудителя10.
В обоих исследованиях пациенты равным образом удовлетворяли как критериям купирования общих признаков СРК, так и критериям уменьшения метеоризма при СРК. В группе, принимающей рифаксимин, по крайней мере, в течение 2 из первых 4 недель значительно выше по сравнению с плацебо оказался показатель пациентов, сообщивших о достоверном купировании симптомов СРК (41 и 32% соответственно в двух контролируемых исследованиях, P< 0,001) или исчезновении вздутия живота (40% и 30% соответственно, P< 0,001).
Аналогичные результаты были получены при анализе купирования симптомов в течение 10-недельного периода времени после окончания двойной слепой фазы лечения.В ходе исследований TARGET получены обнадеживающие результаты.
Во-первых, несомненно привлекательным является стойкое купирование симптомов продолжительностью не менее 10 недель после короткого курса терапии. Во-вторых, положительный эффект рифаксимина заключается также в купировании метеоризма, являющегося одним из самых значимых симптомов СРК. В-третьих, сходство результатов в обоих исследованиях подтверждает воспроизведение терапевтического эффекта.
С другой стороны, клиническое улучшение, а также показатель ответа на лечение (т.е адекватного купирования симптомов) в группе рифаксимина по сравнению с группой плацебо выше лишь на 9-12%, что ниже клинически значимого уровня11. Несмотря на что, что явно не все пациенты отвечают на лечение, имеющиеся данные говорят о том, что в подгруппе, чувствительной к препарату, можно добиться значительного улучшения.
Непонятно, можно ли выделить данную группу пациентов по каким-либо демографическими признакам, специфическим симптомам или результатами дыхательного теста с лактулозой. Принципиальное значение имеет то, что СРК - это хроническое состояние, и, даже беря во внимание тот факт, что терапевтический эффект сохраняется и после двухнедельного курса лечения, предполагается некоторое снижение эффективности по сравнению с плацебо к концу 10-недельного периода наблюдения.
Неизвестно, будет ли достигнут клинический ответ после повторного курса терапии. Предметом споров является механизм, лежащий в основе действия рифаксимина в отношении симптомов СРК. Прежние исследования назначения антибиотиков с низкой всасываемостью больным с СРК были основаны на гипотезе, согласно которой большинство пациентов имели избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, и связывали развитие заболевания с аномально высоким числом бактерий4,9.
В проводившихся ранее исследованиях зафиксировано наличие избыточного бактериального роста у 80% наблюдаемых, которое выявлялось при помощи лактулозного дыхательного теста. Однако данный тест часто дает ложноположительный результат, что подтверждено другими методами исследованя12.
Так, при аспирации содержимого тощей кишки и его посеве избыточный бактериальный рост обнаружен только у 4% больных с СРК12. Недавно было высказано предположение, что применение ингибиторов протонной помпы предрасполагает к повышению колонизации в тонком кишечнике12.
В большинстве работ, оценивающих применение антибиотиков с низкой абсорбцией в лечении СРК, нет информации об одновременном приеме блокаторов протонной помпы, так что этот факт также остается спорным. Скорее всего, механизм действия рифаксимина состоит в снижении общей бактериальной нагрузки, особенно в толстом кишечнике9.
Это может привести к уменьшению бактериальной ферментации и последующему регрессу метеоризма, возможно, в сочетании с подавлением секреции бактериальных токсинов и закономерным снижением ответа организма в виде СРК. Ни рифаксимин, ни любой другой антибиотик не одобрены для лечения СРК, но в настоящее время FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) рассматривает возможность использования рифаксимина у пациентов с СРК без запоров, но с вызванным СРК метеоризмом.
В трёх исследованиях7,9 после короткого курса лечения и относительно недолгого периода наблюдения подтверждена эффективность этого препарата. Возможно, именно данный антибиотик станет необходимым средством в ограниченном арсенале этиотропных препаратов для терапии СРК.
Более того, по данным этих же исследований, у рифаксимина благоприятный профиль безопасности, не зарегистрировано серьезных осложнений и случаев развития колита, вызванного C.difficile. Тем не менее, при его назначении врачи должны соблюдать осторожность. Кроме того, принимая во внимание высокую распространенность СРК в популяции, массовое использование низкоабсорбируемых антибиотиков может привести к появлению антибиотикорезистентной флоры8.
Кроме того, нельзя оставлять без внимания другие механизмы развития СРК, в том числе, нарушение моторики13. Ожидается начало исследований, нацеленных на более четкое выявление групп пациентов, которые должны ответить на лечение рифаксимином, а также работы, посвященные долгосрочному эффекту терапии.
До тех пор, пока этой информации нет, наиболее благоразумным представляется использование антибиотиков с низкой абсорбцией лишь у пациентов, имеющих подтвержденный избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, а также у больных СРК без констипации, не ответившим на симптоматическое лечение14.
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылку
Автор
Тема: Рифаксимин,он же Альфа Нормикс (Прочитано 289887 раз)