Агорафобия — страх оказаться в ситуациях, из которых трудно быстро выбраться (например, общественный транспорт). Часто сочетается с паническими атаками (острые непродолжительные приступы выраженной тревоги). Агорафобия — одна из разновидностей простых фобий. В МКБ-10 агорафобия занимает центральное место в разделе, посвященном тревожно-фобическим расстройствам вследствие тяжести течения, частого сочетания с паническим расстройством и способности быстро привести к инвалидизации больного.
Частота. Агорафобией Страдают 1,5— 4% населения.
Клиническая картина
Симптомы тревоги при агорафобии аналогичны таковым при генерализованном тревожном расстройстве (см. Расстройства тревожные); могут сочетаться с симптомами депрессии. Как и при других фобических расстройствах, для агорафобии типична «тревога ожидания» и «избегание» ситуаций, провоцирующих тревогу и страх. В тяжёлых случаях тревога ожидания появляется за несколько часов до того, как пациент окажется в ситуации, вызывающей страх.
Типичные агорафобические ситуации: открытые пространства (например, поле, парк), пребывание в одиночестве вне дома (например, на даче), оживлённые места (например, митинги, продовольственные и вещевые рынки, магазины), общественный транспорт, а также места, которые невозможно быстро покинуть, не привлекая к себе внимания окружающих (например, кресло парикмахера, центральные места в кинотеатре). Менее распространены социальные ситуации (например, выступление перед аудиторией). Таким образом, страх при агорафобии может касаться разных ситуаций, причем их объединяет одно — невозможность быстро выбраться из них. При прогрессировании расстройства больные избегают всё большее и большее количество подобных ситуаций; в тяжёлых случаях пациенты перестают вообще выходить из дома. У большинства больных страх и тревога уменьшаются, если их сопровождает человек, которому они доверяют; другим может помочь маленький ребёнок или любимое животное.
Агорафобия обычно сопровождается паническими атаками (см. Расстройство паническое), хотя может возникать и как самостоятельное расстройство. Расстройство чаще начинается с панического приступа, возникающего в зависимости от внешних обстоятельств (серьёзное заболевание, несчастный случай, смерть близких или расставание с ними, ранний послеродовой период, первое употребление наркотических средств и т.д.) или спонтанно.
Примечание
Некоторые психиатры считают, что расстройство всегда начинается с панического приступа, за которым в большинстве случаев следует агорафобия. Согласно другой точке зрения расстройство может начинаться с появления агорафобии.
Дифференциальная диагностика
Агорафобию следует отличать от генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии, депрессивного расстройства, шизофрении.
Течение и прогноз
Агорафобия начинается в 20—25 лет (в отличие от простых фобий, обычно впервые возникающих в детстве, и от социальных фобий, начало которых приходится на подростковый возраст). Первый эпизод агорафобии часто происходит, когда пациент ждёт общественный транспорт либо делает покупки в оживлённом магазине или на рынке. Течение расстройства — хроническое с ремиссиями и обострениями. В 50% случаев — состояние не изменяется и приводит к инвалидизации. Депрессивные расстройства развиваются в 70% случаев, фобические расстройства — в 44%. Сочетание агорафобии с паническим расстройством приводит к более тяжёлому течению и ухудшает прогноз.
Лечение
Лечение агорафобии без панического расстройства в большинстве случаев ограничивается поведенческими методами психотерапии. Убедительных данных об эффективности лекарственной терапии агорафобии без панических расстройств нет. Тем не менее, при выраженном расстройстве без панических атак рекомендуют кратковременное назначение транквилизаторов (например, диазепама) на фоне продолжающейся психотерапии.
Поведенческая терапия
Из поведенческих методов при лечении агорафобии наиболее широко применяют «метод наводнения». Врач вместе с больным составляет список ситуаций, вызывающих страх, в порядке возрастания интенсивности страха. Врач намеренно вводит больного в эти реальные или воображаемые ситуации, начиная с той, которая вызывает наименьший страх. Во время проведения лечения пациент может испытывать выраженную тревогу. В этом случае назначают однократно анксиолитики, обычно бензодиазепины (например, диазепам 5—10 мг) за 20—30 мин до начала процедуры. Постепенно больной приобретает опыт пребывания в этих ситуациях, не испытывая при этом страха или тревоги, что приводит к ослаблению симптомов расстройства. Поведенческую терапию часто сочетают с методами мышечной релаксации, медитации.
