Антигистаминные препараты в комплексной терапии инфекционных болезнейАвторы: Л.Р. ШОСТАКОВИЧ-КОРЕЦКАЯ, профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии
Версия для печати
Введение
В последнее время в комплексной терапии многих инфекционных болезней практические врачи, в том числе и педиатры, все чаще используют антигистаминные препараты. Такая тактика зачастую имеет эмпирический характер и, как всякая эмпирическая терапия, может привести как к позитивным, так и к негативным результатам, а поэтому требует соответствующего научного обоснования и уточнения некоторых понятий.
С учетом актуальности существующей проблемы в данной статье будут рассмотрены следующие вопросы:
1. Современная трактовка понятия «аллергия» и роль аллергии как компонента различных патологических процессов.
2. Патогенетические аспекты аллергических и аутоиммунных механизмов в клинике инфекционных заболеваний у детей.
3. Клинические проявления аллергических и аутоиммунных реакций при инфекционных заболеваниях у детей.
4. Показания для назначения антигистаминных препаратов и оптимальный выбор.
1. Современная трактовка понятия «аллергия» и роль аллергии как компонента различных патологических процессов
Практические врачи часто сталкиваются с необычными клиническими проявлениями инфекционных заболеваний, трактуя эти изменения как аллергические. Вместе с тем понятие «аллергический» и «аутоиммунный» часто трудно различимы. Более того, и аллергические, и аутоиммунные процессы являются результатом патологической направленности иммунных реакций в ответ на то или иное антигенное воздействие. Вспомним, что термин «аллергия» происходит от двух греческих слов: «аллос» — другой, иной и «эргос» — действие, что обозначает со времен автора этого термина Пирке измененную (другую) реакцию организма в ответ на действие каких-либо агентов. В современной науке понятие аллергии — это состояние патологически повышенной реакции организма на какие-либо вещества чужеродной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Аллергены принято делить на две группы: эндоаллергены, в том числе и аутоаллергены, образующиеся в самом организме, и экзоаллергены, попадающие в организм извне.
В настоящее время существуют следующие основные формы участия аллергических процессов в патологии в целом [1]:
— собственно аллергические заболевания, протекающие по иммунологическим механизмам истинных аллергических реакций, — заболевания, в патогенезе которых аллергия участвует как обязательный компонент основного патологического процесса. Аллергические реакции и процессы принимают участие как вторичные или сопутствующие механизмы в патогенезе очень многих заболеваний. Среди них в первую очередь следует назвать большинство инфекционных болезней. Это не только такие типичные инфекционные заболевания, как туберкулез, бруцеллез, ревматизм, скарлатина и др., но и болезни, в патогенезе которых значение аллергии до настоящего времени оценивается по-разному и является предметом научных исследований. К таким заболеваниям относятся кишечные инфекции, пневмонии различной этиологии, вирусные заболевания и др.;
— заболевания, при которых аллергия не является обязательным компонентом патогенеза основного патологического процесса, но участвует как один из механизмов, влияющих на течение основного заболевания или его осложнения (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.). Значительная группа болезней представляет собой различные осложнения, вызываемые аллергическими реакциями. К ним относятся сывороточная и лекарственная болезнь, осложнения при вакцинации и аутоиммунных или аутоаллергических процессах [2].
2. Патогенетические аспекты аллергических и аутоиммун-ных механизмов в клинике инфекционных заболеваний у детей
Несмотря на то что существующие представления о клеточных и молекулярных механизмах аллергических и аутоиммунных заболеваний достаточно детально изучены, этиология этих состояний и заболеваний остается неясной. До сих пор точно не установлены все триггерные факторы, которые инициируют переключение иммунного ответа с нормального на патологический профиль, и это является препятствием к лечению аутоиммунных болезней. В этом смысле некоторые параметры могут рассматриваться как кандидаты в этиологические факторы [2–4]. Среди наиболее важных кандидатов — генетические (аллели MHC), мутации генов цитокинов и молекул, регулирующих апоптоз, и инфекции [5–7]. Гипотеза о том, что инфекции могут быть триггером или преципитатом (ускорителем) аутоиммунных болезней, основана на том факте, что первичная роль иммунной системы заключается в защите от экзогенных агентов, прежде всего инфекций. Для обеспечения протективного иммунитета необходимо включение всего «иммунологического оркестра». Иногда размах этой «оркестровой игры» бывает столь велик,что неизбежно ведет к аутореактивации Т- и В- клеток. Другими словами, протективный иммунитет может вести к аутоиммунитету [8]. В настоящее время известно, что многие инфекционные агенты могут ассоциироваться с аутоиммунными реакциями, однако молекулярные и клеточные механизмы этой ассоциации не полностью раскрыты. Детально патогенетическая роль установлена только в отношении отдельных патологических состояний. Возможные ассоциации между инфекционными агентами и аутоиммунными болезнями представлены в табл. 1.
В табл. 1 приведен далеко не полный перечень взаимодействий между инфекционными и аутоиммунными заболеваниями. В частности, окончательно установлена взаимосвязь между синдромом постинфекционного полиневрита Гийена — Барре и инфекцией Campylobacter jejuni, а такие инфекции, как парвовирус В19, вирус простого герпеса и ретровирусы, могут сопровождать различные аутоиммунные проявления, в том числе продукцией антикардиолипиновых антител по типу кардиолипина при сифилисе.
По данным Michael Samarkos, George Vaiopoulos, 2005, сложность дефиниций этих взаимоотношений определяется тем, что между инфекционным эпизодом и развитием аутоиммунных заболеваний может быть весьма значительный временной интервал. С другой стороны, при одной и той же природе аутоиммунного заболевания клинические проявления могут существенно различаться, что отражает гетерогенность патогенеза и, возможно, этиологии. К примеру, между инфекцией, вызванной Trypanosoma cruzi, и проявлениями кардиомиопатии при болезни Chaga проходит несколько лет.
Механизмы индукции аутоиммунных болезней инфекционными агентами
Механизмы, индуцирующие аутоиммунные заболевания, представлены двумя категориями: антигенспецифичные, в которых патоген продуцирует элементы, играющие центральную роль, — суперантигены или эпитопы (молекулярная мимикрия), и антигеннеспецифичные, в которых антиген обеспечивает запуск воспалительных механизмов, ведущих к различным сдвигам (расширение процессинга и презентации собственных антигенов, усиление экспрессии MHC молекул) [3, 8, 9]. Эти механизмы приводят к активации нативных аутореактивных Т-клеток и сложному каскаду иммунологических сдвигов, которые определяют развитие аутоиммунного заболевания.
3. Клинические проявления аллергических и аутоиммунных реакций при инфекционных заболеваниях у детей
Среди детских инфекционных заболеваний многие вирусные экзантемы в своей клинической картине имеют инфекционно-аллергические и аутоиммунные патогенетические механизмы. Большинство инфекционно-аллергических реакций у детей проявляются экзантемным синдромом, в происхождении которого вирусы занимают лидирующие позиции. Считается, что в развитии вирусной экзантемы принимают участие три патогенетических механизма [10]:
1. Вирусы через кровь попадают в кожу и вызывают повреждения ткани (варицелла, Herpes simplex, энтеровирусы).
2. Реакция возбудителей инфекции с циркулирующими и клеточными иммунными факторами вызывает появление экзантемы (корь, краснуха).
3. Даже без наличия возбудителей инфекции циркулирующие иммунные факторы вызывают экзантему (острая уртикария, синдром Стивенса — Джонсона, молниеносная пурпура (Putpura fulminans)).
Причины тропизма некоторых вирусов к определенным локализациям на коже и слизистых (например, Hand-Fuss-Mund-Erkrankung) неизвестны. Необходимо определить и механизмы прилипания и фагоцитоза как причинные факторы.
Токсины обусловливают симптомы экзантемы бактериальной этиологии. Наряду с непосредственным влиянием токсина в центре патогенетического события стоят и суперантигены (токсический синдром шока).
Ниже будут приведены данные ряда авторов [11–14] и собственные наблюдения, наглядно демонстрирующие особенности и разнообразие клинических проявлений этих заболеваний. Наряду с такими болезнями, как корь, краснуха и ветряная оспа, которые издавна связывались с наличием ярких высыпаний на коже, имеются и другие вирусные инфекции, при которых возможно появление различных элементов сыпи. В табл. 2 представлен перечень наиболее распространенных инфекций, вызывающих макулопапулезную сыпь. Некоторые из указанных возбудителей, в частности энтеровирусы, иногда могут также вызывать папуловезикулярные или петехиальные высыпания; другие могут быть причиной формирования сыпи, напоминающей мультиформную экссудативную эритему. Макулопапулезная сыпь вирусной этиологии относительно редко локализуется на ладонях и подошвах — об этом следует помнить при осмотре больного. Высыпания, вызываемые лекарствами, бактериями, микоплазмами и риккетсиями, напротив, бывают особенно выражены на ладонях и подошвах (табл. 2).
зарегистрируйтесь или войдите чтобы посмотреть ссылкуPS. Обратите внимание на таблицу - в ней упоминается тот самый МАР (дает КРОН и РА), а также аденовирусная инфекция как причина целиакии (случай Боя)