Клостридии диффициле (лат. clostridium difficile) — вид повсеместно распространенных бактерий.
По современной классификации вид clostridium difficile относится к роду клостридии (Clostridium), который входит в семейство Clostridiaceae, порядок Clostridiales, класс Clostridia, тип Firmicutes, царство Бактерии.
Clostridium difficile. Общие сведения
Clostridium difficile — грамположительные спорообразующие строго анаэробные бактерии, по форме представляющие собой большие удлиненные палочки с выпуклостью в середине. Clostridium difficile способны длительное время сохраняться во внешней среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.
Clostridium difficile обладает природной устойчивостью к большинству антибиотиков.
Токсикогенные штаммы clostridium difficile продуцируют несколько патогенных факторов. Наиболее изученными среди них являются:
токсин А (энтеротоксин)
токсин B (цитотоксин)
белок, угнетающий перистальтику кишечника.
Clostridium difficile у здорового человека
Clostridium difficile входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (в основном заселяет толстую кишку, но может встречаться в тонкой кишке и в ротовой полости) и женских половых путей и, иногда, кожи. Clostridium difficile имеется в кишечнике примерно половины новорожденных, и у 3–15 % здоровых детей старше 2 лет и взрослых. Количество clostridium difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. Однако при приеме антибиотиков последняя цифра может возрастать до 15–40 %.
Антибиотикоассоциированные диареи и псевдомембранозный энтероколит, вызываемые clostridium difficile
Анитибиотикоассоциированные диареи (ААД) — одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. Clostridium difficile — не единственная причина ААД, хотя и достаточно распространенная (примерно одна треть случаев). Причиной ААД также могут быть salmonella spp., clostridium perfringens тип А, staphylococcus aureus, klebsiella oxytoca, грибы рода candida и другие микроорганизмы. ААД — одна из широко распространенных внутрибольничных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД. Несмотря на значительное носительство clostridium difficile, дети младенческого возраста практически не болеют ААД, вызванными clostridium difficile.
Возникновение ААД обусловлено тем, что антибиотики подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника, которая в обычных условиях не дает размножаться патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. В результате воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору количество устойчивых к лекарственным препаратам патогенных и условно-патогенных микробов (в том числе clostridium difficile) в организме человека может значительно увеличиваться.
Причиной ААД может быть практически любое антимикробное средство, однако частота заболеваний существенно зависит от типа антибиотика (при этом почти не зависит от дозы). Наиболее часто ААД вызывает прием клиндамицина, цефалоспоринов, ампициллина.
Проявления ААД варьируются от легких диарей до тяжелого энтероколита, называемого «псевдомембранозный колит». Причиной псевдомембранозного колита в абсолютном большинстве случаев является инфекция clostridium difficile.
Основным фактором риска возникновения тяжелых форм ААД, обусловленных clostridium difficile является антибиотикотерапия. Даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, вне зависимости от дозы и способа введения, может привести к развитию ААД и псевдомембранозного колита. Фактором риска также является продолжительное пребывание в стационаре, особенно в одной палате с носителями clostridium difficile.
Псевдомембранозный колит характеризуется обильным частым водянистым поносом, иногда с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, понос сопровождается лихорадкой, повышенной до 38,5–40°С температурой, умеренными или интенсивными болями в животе схваткообразного или постоянного характера. Летальность при отсутствии лечения заболевших псевдомембранозным колитом — 15–30 %
Особенностью инфекции clostridium difficile являются ее частые рецидивы — в среднем 20–25%, причиной которых является связанные с нахождением в кишечнике спор clostridium difficile или повторным заражением. Обычно после проведения лечения наступает выздоровление или улучшение, однако на 2–28-й день (в среднем через 3–7 дней) развивается рецидив, идентичный первоначальному эпизоду.
Диагностика и лечение ААД, вызываемых clostridium difficile
Основными поражающими факторами человеческого организма при заболеваниях, вызываемых clostridium difficile являются токсины А и В. Не все штаммы clostridium difficile продуцируют эти токсины. С целью выявления инфицирования токсигогенными штаммами clostridium difficile выполняют анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала — посев на clostridium difficile. В норме результаты анализов должны быть отрицательны.
При выявлении ААД обязательно отменяют антибиотик, вызвавший заболевание. Лечение тяжелых случаев ААД и пседомембранозного колита включает терапию ванкомицином или метронидазолом, к которым чувствительны большинство штаммов clostridium difficile. Не допустим прием антидиарейных лекарств и спазмолитиков из-за опасности развития тяжелого осложнения — токсического мегаколона.
Из пробиотиков эффективен Энтерол, содержащий лиофилизированные дрожжевые грибы saccharomyces boulardi, обладающие прямым антимикробным действием в отношении не только clostridium difficile, но и других микроорганизмов, способных вызвать ААД. Для профилактики развития ААД и восстановления микрофлоры кишечника после отмены антибиотика (ванкомицина или метронидазола) применяют препараты, содержащие штаммы представителей естественной микрофлоры: lactobacillus acidophilus, lactobacillus rhamnosus, bifidobacterium longum, enterococcus faecium и других (Линекс, Бифиформ и т.п.).
Ингибиторы протонной помпы, возможно вызывают clostridium difficile-ассоциированные диареи
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года сообщение, в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) препаратов, применяемых для подавления кислотопродукции в желудке возможно увеличивает риск Clostridium difficile-ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей диареей, необходимо рассматривать, как возможный диагноз, Clostridium difficile-ассоциированную диарею.
Clostridium difficile — причина внутрибольничных инфекций
Clostridium difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения clostridium difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.
Антибиотики, активные в отношении clostridium difficile
Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении clostridium difficile: ванкомицин, метронидазол, рифаксимин, тетрациклин. Clostridium difficile резистентны к ципрофлоксацину.